近日，团队保险理赔律师何帆、陈伟成功代理了一起好医保拒赔案件，当事人周XX为其母亲购买了好医保。后出院诊断疾病为乙状结肠恶性、肝内多发转移瘤、高血压。保险公司称药品费用不符合“中国国家药品监督管理部门批准的该药品说明书适应症”的适应症范围。周XX找到了我们保险理赔律师团队，保险律师陈伟、何帆经过研讨并作为周XX的代理律师，提出了专业的保险理赔代理意见，最后经过调解，保险公司赔付了保险金。
案情介绍：
2020 年 8 月 22 日，投保人王XX（系王XX的女儿）通过手机支付宝的“好医保”页面为被保险人王XX购买了被告的《XX健康X保癌症医疗保险》、 《XX健康X保质重离子医疗保险》，保险单号为 202X082XXXXX，保险期间为 2020 年 8 月 23 日至 2021 年 8 月 22 日，其中医疗保险金每年为 400000 元。后进行了续保，现保险期间为 2022 年 8 月 23 日至 2023 年 8 月 22 日。2022 年 7 月 26 日，王XX因病入院在杭州市XX医院就诊 治疗。2022 年 9 月 3 日出院，出院诊断疾病为乙状结肠恶性肿瘤、肝内多发转移瘤、。自 2022 年 10 月 13 日起，王XX转院至浙江XX医学院附属第一医院继续接受治疗， 治疗过程中共花费 70471.6 元。
保险公司拒赔理由：
1.此次申请的药品费用不符合“中国国家药品监督管理部门批准的该药品说明书适应症”的适应症范围，我司不承担 保险责任，故本次“曲美替尼，达拉非尼药品费”不予赔付。
2.此次就诊的浙江XX医学院附属第一医院特需部，非本公司认可的医院，按照条款约定，我司不承担保险责任，本次理赔申请不予赔付。
3.本次申请的门诊费用不属于门诊手术、特殊门诊医疗费用范围和住院前30后30天门急诊医疗费用的保险责任范围，故不予赔付。
调解结果：
被告XX保险股份有限公司深圳分公司于2023 年 11 月 30 日前一次性支付原告王XX保险金 50000 元，款项至王XX中国农业银行账户内；
何帆律师这样专业的保险理赔律师，能为你在法律维权路上提供极大助力。何帆律师985大学法学专业毕业，有着医学背景，能精准理解病历中复杂的医学术语和诊断逻辑，这对于像本案中涉及多器官功能衰竭这类需要结合医学知识分析的案件至关重要；
何帆律师曾担任保险公司法律顾问，深谙保险公司在重疾险拒赔时常用的理由及背后的漏洞，能针对性地制定应对策略；同时，丰富的诉讼策略库和曾担任法官审理大量保险纠纷的经历，让何帆律师能从司法视角精准把握案件要点，比投保人自行处理或普通法律工作者更能高效、有效地维护你的合法权益。如果你也遭遇了类似的拒赔问题，不确定拒赔怎么办，不妨寻求专业保险理赔律师的帮助，让专业的人做专业的事，更好地维护自身权益。
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